梅毒

定义与分类

• 慢性、系统性性传播疾病，由苍白螺旋体引起
• 后天获得性梅毒
  • 早期梅毒：感染2年内，含一期、二期和早期隐性梅毒
  • 晚期梅毒：病程≥2年，含晚期良性、心血管、晚期隐性梅毒等
• 胎传梅毒
  • 早期：出生后2年内发现
  • 晚期：出生2年后发现
  • 神经梅毒：早晚期均可发生

诊断

一期梅毒

• 流行病学史：不安全性行为、多性伴或性伴感染史
• 临床表现
  • 硬下疳：潜伏期2 - 4周，单发或多发，溃疡1 - 2cm，软骨样硬度，3 - 6周自愈，多见于外生殖器
  • 腹股沟或皮损近卫淋巴结肿大：单侧或双侧，无痛，不粘连，不化脓破溃
• 实验室检查
  • 暗视野显微镜等检查或核酸扩增试验阳性
  • 非梅毒螺旋体血清学试验阳性，感染不足6周可能阴性
  • 梅毒螺旋体血清学试验阳性，感染不足4周可能阴性
• 诊断分类
  • 疑似病例：符合流行病学史、临床表现和上述实验室检查后两项其一
  • 确诊病例：疑似病例条件加上述实验室检查第一项或两类梅毒血清学试验均阳性

二期梅毒

• 流行病学史：不安全性行为等，或输血史
• 临床表现
  • 皮肤黏膜损害：模拟多种皮肤病，泛发对称，掌跖部及外阴肛周有特征性损害，无瘙痒
  • 全身浅表淋巴结肿大
  • 梅毒性骨关节等损害
• 实验室检查
  • 暗视野显微镜等检查或核酸扩增试验阳性，口腔黏膜斑除外
  • 非梅毒螺旋体血清学试验阳性
  • 梅毒螺旋体血清学试验阳性
• 诊断分类
  • 疑似病例：符合流行病学史、临床表现和上述实验室检查后两项其一
  • 确诊病例：疑似病例条件加上述实验室检查第一项或两类梅毒血清学试验均阳性

三期梅毒（晚期梅毒）

• 流行病学史：不安全性行为等，或输血史
• 临床表现
  • 晚期良性梅毒：皮肤黏膜及骨、内脏损害
  • 心血管梅毒：多种心血管病变
• 实验室检查
  • 非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数阴性
  • 梅毒螺旋体血清学试验阳性
• 诊断分类
  • 疑似病例：符合流行病学史、临床表现和上述实验室检查一项阳性
  • 确诊病例：疑似病例条件加两类梅毒血清学试验均阳性

神经梅毒

• 流行病学史：不安全性行为等，或输血史
• 临床表现
  • 无症状神经梅毒：无神经系统症状体征
  • 脑脊膜神经梅毒：脑膜炎等多系统症状
  • 脑膜血管梅毒：脑血管综合征等表现
  • 脑实质梅毒：精神和神经系统损害，如麻痹性痴呆等
  • 眼梅毒：累及眼部各结构，常双眼受累
  • 耳梅毒：听力下降等
• 实验室检查
  • 非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期阴性
  • 梅毒螺旋体血清学试验阳性
  • 脑脊液检查异常：白细胞计数等有要求，脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验等可查
• 诊断分类
  • 疑似病例：符合流行病学史、临床表现和脑脊液常规检查异常
  • 确诊病例：疑似病例条件加脑脊液梅毒血清学试验阳性

隐性梅毒（潜伏梅毒）

• 流行病学史：不安全性行为等，或输血史
  • 早期隐性梅毒：近2年内有高危行为等情况
  • 晚期隐性梅毒：病程≥2年，病期不明归入此类
• 临床表现：无明显症状体征
• 实验室检查
  • 非梅毒螺旋体血清学试验阳性
  • 梅毒螺旋体血清学试验阳性
  • 有条件做脑脊液检查排除神经梅毒
• 诊断分类
  • 疑似病例：符合流行病学史和上述实验室检查一项阳性，无既往诊断治疗史和临床表现
  • 确诊病例：疑似病例条件加两类梅毒血清学试验均阳性，有条件做脑脊液检查

胎传梅毒

• 流行病学史：生母为梅毒患者
• 临床表现
  • 早期胎传梅毒：2岁内发病，类似二期梅毒，多系统表现
  • 晚期胎传梅毒：2岁后发病，类似三期梅毒，有炎症性和标记性损害
  • 隐性胎传梅毒：无症状，血清学阳性，脑脊液正常，分早晚期
• 实验室检查
  • 暗视野显微镜等检查或核酸扩增试验阳性
  • 非梅毒螺旋体血清学试验阳性，滴度有要求
  • 梅毒螺旋体血清学试验阳性，IgM抗体检测有确诊意义
• 诊断分类
  • 疑似病例：未经有效治疗的梅毒母亲所生婴儿等证据不足者
  • 确诊病例：符合多项实验室检查和随访结果其一

处理

• 一般原则
  • 早发现，正规治疗，剂量足，疗程规则
  • 治疗后追踪观察
  • 患者做HIV咨询检测
  • 性伴同时检查治疗

治疗方案

• 早期梅毒
  • 推荐方案：苄星青霉素或普鲁卡因青霉素
  • 替代方案：头孢曲松
  • 青霉素过敏：多西环素
• 晚期梅毒及二期复发梅毒
  • 推荐方案：苄星青霉素或普鲁卡因青霉素
  • 青霉素过敏：多西环素
• 心血管梅毒
  • 有心力衰竭：先治心衰，后小剂量青霉素
  • 推荐方案：普鲁卡因青霉素或苄星青霉素
  • 青霉素过敏：多西环素
• 神经、眼、耳梅毒
  • 推荐方案：青霉素或普鲁卡因青霉素+丙磺舒
  • 替代方案：头孢曲松
  • 青霉素过敏：多西环素
  • 建议多学科协作
• 胎传梅毒
  • 早期（2岁以内）
    • 脑脊液异常：青霉素或普鲁卡因青霉素
    • 脑脊液正常：苄星青霉素
    • 青霉素过敏：头孢曲松
  • 晚期（2岁以上）
    • 推荐方案：普鲁卡因青霉素
    • 青霉素过敏：头孢曲松
• 妊娠期梅毒
  • 推荐方案：苄星青霉素
  • 青霉素过敏：头孢曲松
  • 红霉素使用条件
• 合并HIV感染
  • 筛查
  • 诊断方法
  • 腰椎穿刺建议
  • 治疗方案建议
  • 监测随访
• 吉海反应及其处理
  • 症状
  • 早期梅毒处理
  • 晚期梅毒处理
  • 孕妇处理
  • 减轻反应措施

随访和治疗评价

• 早期梅毒
  • 随访时间
  • 复查频率
  • 治疗有效标准
  • 复发处理
  • 血清固定处理
• 晚期梅毒
  • 随访时间
  • 血清固定处理
• 神经梅毒
  • 检查频率
  • 疗效判断指标
  • 复治情况

性伴处理

• 通知范围
• 阳性处理
• 阴性处理
• 预防性治疗

淋病

诊断

• 流行病学史
• 临床表现
  • 无并发症淋病
    • 男性
    • 女性
    • 儿童
  • 有并发症淋病
    • 男性
    • 女性
  • 其他部位淋病
    • 眼结膜炎
    • 咽炎
    • 直肠炎
  • 播散性淋病
    • 成人
    • 新生儿

实验室检查

• 显微镜检查：适用于男性无合并症淋病诊断，不用于其他类型感染诊断
• 淋球菌培养：为确诊试验，适用于多种标本，可保存菌株做药敏试验
• 核酸检测：敏感性高于培养，适用于各种标本

诊断分类

• 疑似病例：符合流行病学史及任一项临床表现
• 确诊病例：符合疑似病例要求及任一项实验室检查

处理

一般原则

• 及时、足量、规则用药
• 治疗后随访
• 性伴同时检查治疗
• 注意多重病原体感染

治疗方案

• 无并发症淋病
  • 成人：推荐头孢曲松或大观霉素，替代方案为头孢噻肟等，不能排除衣原体感染时加药；治疗失败处理
  • 儿童：体重不同方案不同，不能排除衣原体感染时加药
• 有并发症淋病
  • 淋菌性附睾炎等：推荐头孢曲松，替代方案为头孢噻肟，不能排除衣原体感染时加多西环素
  • 淋菌性盆腔炎：门诊和住院治疗方案不同，兼顾多种病原体
• 其他部位淋病
  • 淋菌性眼结膜炎：不同年龄段方案不同，同时冲洗眼部
  • 淋菌性咽炎：推荐头孢曲松或头孢噻肟，不能排除衣原体感染时加药
• 播散性淋病
  • 新生儿：头孢曲松治疗，疗程依病情而定
  • 儿童：体重不同方案不同
  • 成人：住院治疗，不同情况疗程不同，不能排除衣原体感染时加药
• 妊娠期淋病：按非妊娠期方案治疗，合并沙眼衣原体感染时加药，禁用部分药物

随访

• 特定情况做淋球菌培养或核酸扩增试验随访
• 不同类型淋病随访要求不同

性伴处理

• 要求性伴检查治疗，不同情况处理不同

生殖道沙眼衣原体感染

诊断

流行病学史

• 不安全性行为等史，新生儿母亲感染史

临床表现

• 男性感染
  • 尿道炎：潜伏期及症状
  • 附睾炎：症状及表现
  • 前列腺炎：症状及体检表现
  • 关节炎：少见合并症及相关综合征表现
• 女性感染
  • 宫颈炎：症状及体检表现
  • 尿道炎：症状及体检表现
  • 盆腔炎：症状、体检表现及远期后果
• 男女共有感染
  • 直肠炎：症状
  • 眼结膜炎：症状
  • 咽炎：症状
• 新生儿感染
  • 结膜炎：感染原因及症状
  • 肺炎：发病时间及症状

实验室检查

• 核酸检测：多种方法检测多种标本
• 抗原检测：多种方法检测特定标本
• 培养法：特定标本培养
• 抗体检测：新生儿衣原体肺炎有诊断意义

诊断分类

• 确诊病例：符合多项条件
• 无症状感染：符合实验室检查且无症状

处理

一般原则

• 早期诊断治疗
• 及时、足量、规则用药
• 不同病情不同方案
• 患者检测，性伴治疗，治疗后随访

治疗方案

• 成人：推荐及替代方案
• 婴儿和儿童
  • 眼炎和肺炎：红霉素治疗
  • 衣原体感染：体重不同方案不同
• 妊娠期感染：推荐及替代方案，忌用部分药物，治疗后检测

随访

• 微生物学随访情况
  • 症状持续存在
  • 怀疑再感染
  • 怀疑未依从治疗
  • 无症状感染
  • 红霉素治疗后
• 判愈试验时间安排
  • 抗原检测试验：疗程结束后2周
  • 核酸扩增试验：疗程结束后4周
• 女性患者建议
  • 治疗后3 - 4个月再次检测，防再感染及并发症

性伴处理

• 性伴检查与治疗范围：患者出现症状或确诊前2个月内的所有性伴
• 性行为限制
  • 阿奇霉素方案：治疗后7d内
  • 其他抗生素方案：7 - 14d治疗方案完成前